性别

年龄

民族

籍贯

入学年月

申请 原因

                      申请人：                               年   月   日     

学院 意见

课程名称

学期

学分

不及格成绩

课程名称

学期

学分

不及格成绩

考试

成绩

补考或重修

考试

成绩

补考或重修

累计不及格课程学分：

经办人：           主管院长（签章）：                        年   月   日

教务处审核

经办人：           主管处长（签章）：                        年   月   日

校领导批示

                     主管校长（签章）：                        年   月   日

编入 班级

备注