开课学院

任课教师

学生学号

学生姓名

学院、班级

课程原成绩

复核理由：

                         申请人（签名）：           

        年  月  日

学院意见：

  盖章    

年  月  日

开课院（系）

复核反馈意见

复核成绩说明：

复核教师签字：

教学院长签字：                          盖章   

年  月  日

教务处意见

分管处长签字：                        盖章